Q
93歳の認知症患者で食事の拒否があり、必要カロリーが不足しています。エンシュアであれば日に1本は飲める状況です。2026年の診療報酬改定施行後、経腸栄養剤は保険適用になると思いますか？
A
2026年6月の診療報酬改定では、栄養保持を目的とした医薬品の保険給付の要件が改定されました。詳しくは前回記事をご参照ください。
あくまで参考情報であり断言できるものではありませんが、ご質問のケースは「病状により医師が医学的に投与が必要と判断した場合」に該当し、関係学会により公表された指針1)で挙げられている「3-3-1. GLIM 基準等の妥当な診断基準により低栄養と診断され、食事からの栄養摂取量が不十分な患者」や「3-3-6. 栄養補給が必要にもかかわらず、臨床的・経済的状況から患者・家族自身では食品の選択・購入が困難であると医師が判断した患者」として保険適用の対象になりうるのではないかと推測されます。
ただし、単なる食欲不振や嗜好による偏食ではないということを示すため、上述した指針に記載のあるように低栄養と診断した経緯とともに食事からの栄養摂取量あるいは食事指導効果が不十分と判断した経緯や、患者・家族自身では食品の選択が困難であると判断した旨など、医学的必要性があると判断された根拠を処方箋およびレセプトに記載する必要があるでしょう。
※ご注意（免責事項）
診療・調剤報酬の審査基準や解釈は、都道府県によって異なる場合があります。本回答は一般的な基準に基づく一つの見解であり、保険給付の確約および返戻を受けないことを保証するものではありません。本回答を参考にした結果生じた不利益について、当薬局は責任を負いかねます。背景情報なども含めた個々のケースにおける判断については、各都道府県の審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険連合会）や各地域の地方厚生局へ直接お問い合わせいただくことをお勧めします。
参考文献
(1)一般社団法人日本栄養治療学会ほか．医薬品経腸栄養剤適正使用指針．2026.
https://files.jspen.or.jp/2026/04/Iyakuhin-Keicho-Eiyo-zai-Tekisei-Shiyo-Shishin.pdf
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